医师观点：爱滋病患消耗健保预算？造成治疗延误的「歧视」才是元

《新英格兰医学杂誌》（The New England Journal of Medicine）2016年9月刊登了一篇具有指标意义研究，HIV Prevention Trials Network（简称HPTN）研究计画组织针对HIV感染状态相异伴侣（serodiscordant couple），做了一项追蹤超过五年至十年的研究，1,763位接受抗病毒治疗的受试者中，886位受试验者的CD4阳性T细胞处在350到550单位的範围，于这範围即开始接受治疗，是为「早期治疗」的组别。

而另一组是877位受试验者，在追蹤后出现两次连续CD4阳性T细胞掉落至250单位以下，或是不论在何种範围，临床上已经出现免疫缺乏症候群的典型症状，像是常见的肺囊虫肺炎、严重口腔念珠菌、结核菌严重感染、卡波西式肉瘤等等，此时再开始治疗，则归类为「晚期治疗」的组别。

认识HIV的追蹤指标

CD4阳性T细胞是已感染爱滋病患的追蹤指标，单位为细胞数／每毫米立方，为HIV破坏程度的指标。正常人的範围介于500至1,600单位，而HIV感染者若在持续没有治疗的情况下，病程分为三个阶段：「急性感染」，此时CD4阳性T细胞会遭到大量破坏削减，人体会有高烧、口乾舌燥等过度免疫反应的症状；接下来是「慢性感染」，即空窗期，此时CD4阳性T细胞会缓慢回升，但不会再回至一般非感染者的正常範围，一般来说是500单位上下。若持续不治疗，则进入所谓「免疫缺乏症候群」，就是我们熟知的AIDS了，此时CD4阳性T细胞被破坏至200单位以下，已经不足以拥有恰当的免疫力。

美国卫生部（Department of Health and Human Services，DHHS）的《成人爱滋治疗指引》里，原本在2012年建议开始使用抗爱滋病毒药物的时机，是CD4阳性T细胞小于500时。然而，随着各界研究实证带来的思潮改革，在共识下，指引开始提升至不论任何数值都要开始抗病毒治疗；至2016年更彻底强化实证，「提早治疗」已成为全球医界具高强度共识的治疗指引 。

研究结果与背后的意义

而HPTN此研究的成果指标与之前的研究相较下，有个有趣的转变，目标正是原本没有感染HIV的另一半是否有被验出HIV，并运用HIV聚合酶序列检测出是否受已感染伴侣的HIV病毒感染。这研究最后指出，爱滋病患者早期就医服药，会显着降低伴侣感染机率，在追蹤统计上显着下降了高达96％；讲白话点：「若我是潜在HIV感染者，在我有疑虑时，如果我愿意接受医疗机构筛检，并开启早期治疗，我可以大幅降低伴侣的感染风险。」

CD4阳性T细胞在350到550的範围内，以及尚未有免疫缺失症状出现，此时就是主动接受检查并积极治疗的好时机，也能促进整体社会健康。但是，这或许有先决条件，减少爱滋感染比例的正确之道，仍是要去掉歧视，鼓励爱滋病友接受治疗。社会必须接纳这些病友，而不是顺着传统的意识形态汙衊同志性行为。你歧视对方，意欲将对方画分与隔离得见不得天日，那便会有想像不到的反效果在未来咬你一口。

对于疾病的态度

当然，也会有人提出 「是否可修法让男同志主动验爱滋」， 笔者认为，这检查来自于动机是否合理，而「这人是男同志」并非是个逻辑上得去检验的理由，因为就算检查出来了，在社会的标籤下，恐造成大比例感染者不愿配合治疗；而目前制度上也未能保障稳固的婚姻关係，这更是个问题。

基本上，笔者不算毁废婚姻的主张者，婚姻除了财产继承之外，仍有它的价值，它是追求固定伴侣关係的健康促进。如果族群没有婚姻保障，除了在需求与福利制度上被排除，致使未有固定性伴侣的关係成为常态，这才是让该族群曝光于体液传染疾病风险的原因。

总结各癥结点，依然得回到爱滋病在社会文化中被过度歧视的问题，导致我们对此疾病的掌控受到影响，不若B肝、C肝、肺结核等疾病容易积极介入，这让这些病患错失早期治疗时机，并因此提高其伴侣的感染率，同时也提高整体感染率，进而增加医疗负担。

笔者曾接过一个染有爱滋的性工作者病患，因为躲避逮捕而中断爱滋病长期治疗，致使病毒量失控，身体也产生了抗药性。过去在跟精神科门诊时，我也看过不少精神科医师为了让具毒瘾病患保有稳定控制病情管道，便不会在此类病患上门后报警。

但在一个重视阶级的社会中，许多人当然选择把与自己利益无关的族群全部隔离就好。而正因过去这种思考蔓延在上个世代，今日台湾才会成为所谓的「高风险社会」，大众对于解决陷阱是无能的，只能藉由坑杀掉入陷阱的人来换得安全感。

安全性行为的教育

至于性行为致使受伤而感染，有别于女性在性行为之前受到性反应影响，阴道会逐渐鬆开与分泌黏液，以保持阴道的湿润与滑顺，男同志间的肛门性交，即使性交前有性反应，肛门也不会鬆开，更不会分泌黏液以利阴茎插入。但是有经验的伴侣，会藉助肛门按摩与润滑剂的使用，来减少肛门性交的伤害。

排除使用异物的前提，肛门性交最大的问题是，肛门括约肌的强度不适合阴茎的插入。如果未经适当按摩以让肛门括约肌放鬆，加上润滑剂的使用，肛门性交将十分容易造成双方身体的外伤，进而造成细菌或病毒传染。因此，必须教育男同志适宜且安全的肛门性交模式。

爱滋疾病的事实

HIV感染者只要规则服药，癒后与正常人没有显着差异，死亡原因分布亦与正常人约略相同，临床上与正常人都一样是慢性病死亡，慢性病种类分布也一样，疾病负担亦相同，顶多就是老年容易受肺结核感染而已，或是器官衰竭较早，但那时也已经与一般老年人口一样準备临终。意思是，在控制之下，病患和你我都是一样的。标籤他们，造成他们不愿规则地就诊、服药，导致併发症，这才叫「吃健保（预算）」。你越指控他们，医疗成本才越是沈重。爱滋病若不受药物控制，死因与一般人不同，才会造成急重症医疗负担。

在全球健康管理思维中，扩大疾病的治疗介入，才是降低整体疾病负担的做法。针对爱滋病和婚姻平权议题，拿掉歧视，多点同理心，才是预防及促进健康的起点。

对于科学的态度

在婚姻平权小蜜蜂活动听到很多同志朋友的担忧，比方说男同志在官方科学数据上是爱滋疾病的高危险群，认为这些都是科学的迫害，论述只能往人文社会学的怀抱去逃避，其实这是不了解科学使然。

要记得，科学的角色始终只是个工具，而数字只是个被简化的现象，省略了很多故事。解读它、阐释它的，仍然是人。任何现象可以做正负相的解释，学术上可以做更多延伸的讨论，就像爱滋疾病高危险群即便是事实，那到底要因此排斥之，让事情更糟；还是用更认真、友善的态度来预防疾病及促进健康，都取决于我们的态度。

统计上也常见错误假设下跑出的错误结论，重点是，这统计结果能否禁得起临床逻辑的论证。数字或任何报告出现不符合预期的结果，或是对的结果、却有着错误的诠释，我们都可以用知识和逻辑去挑战它，这也是种学术精神，也是来自于笔者在第一线临床和不认真的官僚对战的经验。毕竟，每个人的不同故事在糟糕的决策者面前都只是数字，因而造成很多政策冲突。而我们既然认为这样不对，难道还要模仿这些烂事，去找藉口歧视他人吗？

整理结论

有爱滋感染疑虑时，早期筛检并接受治疗，除了自己病情控制，还可以降低96％带给伴侣的感染风险。由婚姻制度促进性伴侣固定，是福利、也是健康保障。爱滋病如果服药顺从性佳、控制良好，慢性病和死因分布与正常人近似，就如你我一样。建立友善环境，鼓励患者接受筛检、治疗，并推行安全性行为教育，才是降低整体社会疾病负担和医疗成本的做法。

参考资料ORIGINAL ARTICLE: Antiretroviral Therapy for the Prevention of HIV-1 TransmissionN Engl J Med 2016; 375:830-839 September 1, 2016 DOI: 10.1056/NEJMoa1600693